Akt zgonu Katarzyny Głowińskiej (z d. Kurkowskiej)

Tłumaczenie z rosyjskiego:

Akt 67

Działo się w Mokotowie 2/15* lutego 1914 roku, o godzinie 3 po południu. Stawili się Franciszek Wiśniewski i Józef Bonicki, wyrobnicy, pełnoletni w Mokotowie mieszkający i oznajmili, że przedwczoraj o godzinie 4 po południu w Mokotowie zmarła Katarzyna Głowńska, przy mężu, 70 lat żyjąca, urodzona w niewiadomym miejscu [zgłaszającym], córka nieznanych rodziców [zgłaszającym]; zostawiła męża Antoniego. Po potwierdzeniu zgonu Głowińskiej, akt ten został przeczytany; przez nas podpisany; świadkowie niepiśmienni.

[podpis nieczytelny]